Gli atteggiamenti anomali del piede sono perciò in grado di alterare anche profondamente il passo e il sostegno del corpo.Tra i diversi atteggiamenti anomali del piede, alcuni ricordano quelli del piede di cavallo: quello che nell’uomo si chiama piede equino  simula infatti l’appoggio sullo zoccolo (che corrisponde alle dita nell’uomo) tipico di questa specie animale. 

In linea generale si distingue un piede equino strutturato irriducibile con tipico appoggio sulla punta delle dita che avviene per cause congenite, traumatiche o gravi patologie neurologiche, ed un piede equino dinamico in cui l’atteggiamento si manifesta nel corso del cammino, correlandosi con la cosiddetta  caduta del piede (o foot drop): appena  entra in contatto con il suolo, il piede non riesce a flettere dorsalmente (cioè a sollevarsi verso l’alto) e ricade bruscamente in avanti, generando un appoggio molto precario e rischioso che può portare ad inciampare. Camminare diventa davvero difficile perché non si riesce a controllare il piede che appare cadente (ciondolante) con il rischio di trascinare piede e dita. Per portare a termine il passo, chi soffre di caduta del piede, flette maggiormente l’anca e il ginocchio per evitare che la pianta e le dita del piede striscino a terra, assumendo una tipica andatura “esagerata” (steppage). Oltre al deficit nella dorsoflessione del piede si può determinare anche una riduzione della sensibilità della regione laterale della gamba e del dorso del piede.

Cause

Molte patologie provocano la mancata dorsiflessione del piede cadente e visto che il movimento di flessione è determinato dall’azione congiunta muscolare, tendinea e del sistema nervoso, interferiscono principalmente con la normale funzione dei muscoli e soprattutto dei nervi.

Una delle cause più frequenti è infatti la neuropatia del nervo peroneo comune che può essere lesionato, compresso o intrappolato a livello del ginocchio e della gamba. Questo nervo deriva dal nervo sciatico, prende origine a livello della coscia e giunto al ginocchio si rende molto superficiale sotto la cute a livello della testa della fibula, dopo di che si sdoppia in un ramo più profondo (nervo peroneo profondo) ed in uno più superficiale (il nervo peroneo superficiale). Il nervo peroneo profondo innerva i muscoli responsabili della dorsiflessione del piede e delle dita, mentre il superficiale innerva i muscoli che permettono l’eversione del piede (abduzione e rotazione verso l’esterno) ed è responsabile della sensibilità percepita a livello di superficie laterale e distale della gamba e del dorso del piede: questo spiega la stretta correlazione con i deficit tipici del foot drop. 

Può succedere che il nervo peroneo venga compresso a livello della testa della fibula per esempio dopo accavallamenti della gamba prolungati o dopo lunghe immobilizzazioni con gessi. La compressione si può verificare anche nei soggetti emaciati allettati o in quelli immobili per lungo tempo (ad esempio durante una lunga anestesia). Alcune lesioni dirette del ginocchio oppure fratture della tibia e della fibula possono causare un danno a questo nervo, così come la presenza di masse nel cavo popliteo (regione posteriore del ginocchio ): ematomi, lipomi, tumori, cisti possono comprimere il nervo, provocando la caduta flaccida del piede. Ulteriori cause di neuropatia del peroneo comune sono rappresentate dalle neuropatie ischemiche e dall’intrappolamento del muscolo peroneo lungo.

Un’altra causa, sebbene meno frequente di caduta flaccida del piede non riguarda il ginocchio ma la schiena ed è rappresentata dalla compressione del midollo spinale a livello di L4-L5, come nel caso di ernia del disco. Tipicamente oltre al dolore a livello lombare (nervo sciatico), si avverte spesso la ridotta sensibilità nella regole laterale della gamba  e nel dorso del piede. In alcuni casi la compressione prolungata  e massiccia del midollo spinale può esitare in piede cadente, con la classica andatura a steppage e la difficoltà nel compiere il passo. 

Anche le neuropatie del nervo sciatico possono determinare il piede cadente: lussazioni d’anca, esiti di protesi, compressione da decubito prolungato cosi come le iniezioni di farmaci nei glutei o ancora ferite e contusioni possono danneggiare il nervo sciatico e comportare il piede ciondolante.

Infine la caduta del piede può verificarsi in corso di patologie che compromettono la regione del plesso sacrale (masse, travagli prolungati), di malattie muscolari (miopatie) o di malattie del motoneurone come la sclerosi laterale amiotrofica.

Sintomi

I sintomi sono riconducibili alle diverse patologie che possono causare la caduta del piede e sono riscontrabili a livello di piede e caviglia oppure anche a livello superiore, nel ginocchio o nel tratto lombare della colonna vertebrale.

Sicuramente il sintomo cardine è la difficoltà di deambulazione con il piede colpito che viene sollevato eccessivamente dal terreno durante la fase di oscillazione della camminata. Oltre alla sensazione di non riuscire a tirare su ( dorsiflettere) il piede e/o le dita, si possono associare formicolii, senso di intorpidimento e deficit di sensibilità nella parte antero-laterale della gamba e del dorso del piede. Il dolore può essere più o meno presente e  localizzato in regioni differenti del corpo: il dolore lombare e al gluteo che segue il decorso del nervo sciatico fino al piede è tipico della compressione del midollo a livello di colonna lombare, mentre le neuropatie del nervo peroneo comune possono generare dolore e deficit di sensibilità a livello di ginocchio in conseguenza ad esempio ad un trauma o alla presenza di una massa. Altre patologie sottostanti che determinano compressione del nervo in genere non causano dolore ma solo debolezza nei movimenti del piede durante il passo.

Diagnosi

L’esame fisico del piede e dell’andatura permettono di identificare l’anca ed il ginocchio che flettono maggiormente per impedire il trascinamento del piede che viene appoggiato bruscamente al suolo.

Gli esami strumentali permettono di studiare le patologie sottostanti e di effettuare una diagnosi differenziale tra le diverse cause. La radiografia può evidenziare fratture ed altre alterazioni ossee, mentre l’ecografia e la risonanza magnetica permettono di approfondire la salute dei tessuti molli circostanti: in particolare la risonanza lombosacrale ricerca invece patologie a carico del rachide e del midollo spinale.

Infine l’elettromiografia e l’elettroneurografia rappresentano esami importanti per la diagnosi differenziale poiché misurano l’attività elettrica dei muscoli e dei nervi periferici, consentendo di rilevare eventuali alterazioni di segnale e di confermare un coinvolgimento neuropatico nelle radicolopatie lombari, nelle sindromi compressive nervose, nelle neuropatie periferiche, oltre che nelle malattie muscolari ( miopatie, miastenia) e neurodegenerative (SLA).

Trattamento

Il livello della lesione, le cause sottostanti e la presenza di alcuni segni neurologici vengono presi in considerazione per modulare il trattamento più idoneo.

In caso di caduta del piede il trattamento conservativo può comprendere la correzione di alcune cause ( come la compressione da gambe accavallate) e la riabilitazione attiva e passiva dei muscoli del piede e della gamba al fine di recuperare la dorsiflessione del piede. Anche l’elettrostimolazione, il kinesiotape e la rieducazione posturale possono aiutare il processo di recupero del piede cadente, laddove possibile.

L’ausilio di un tutore gamba -piede come il tutore afo per piede ciondolante aiuta ad eseguire il passo, permette la correzione della postura, diminuendo il rischio di inciampi e cadute.

In caso di paralisi del nervo peroneo o di gravi lesioni del midollo spinale o nei casi in cui è necessario un sostegno maggiore del piede può essere indicata un’ ortesi dinamica per il sollevamento del piede in fibra di carbonio.

 In alcuni casi infine il trattamento della patologia sottostante deve essere chirurgico, come ad esempio in caso di lesioni o compressioni importanti del midollo spinale o dei nervi coinvolti.