Che cos’è

La lussazione della spalla, detta gleno-omerale, è una situazione patologica in cui si perdono i normali rapporti articolari tra la testa dell'omero e la glena della scapola.

In pratica, quando l’articolazione della spalla (formata dalla sfera della testa dell’omero e dal piatto della glena della scapola), è ruotata traumaticamente in avanti, ecco che la testa omerale scivola al di fuori della zona d’appoggio sulla glena, e si verifica la cosiddetta “lussazione anteriore di spalla”. Questa è la forma più frequente e colpisce piuttosto frequentemente chi pratica sport a livello agonistico o in chi è fisicamente attivo, generalmente al di sotto dei 30 anni. Quando la lussazione si verifica in persone di più di 30 anni essa si associa in generale ad altre patologie della spalla come fratture di strutture ossee o cartilaginee od alla rottura dei tendini dei muscoli della “cuffia dei rotatori” (i muscoli responsabili della rotazione interna ed esterna del braccio). Vi sono anche persone che nascono con spalle “lasse” (cioè spontaneamente instabili) e che sono conseguentemente soggette con una maggiore frequenza a sub lussazioni o lussazioni in assenza anche di traumi esterni significativi. 

In genere alla base c’è un evento traumatico che si verifica quando il braccio è all’altezza od al di sopra della spalla, come nella posizione che si assume per lanciare un sasso o la palla nel baseball o nel tennis, cioè in posizioni in cui sul braccio si applicano forze che lo spingono violentemente indietro. Altre cause possono essere le cadute sulle mani o direttamente sulla spalla, o per collisione contro un avversario sportivo.

Anche la lassità legamentosa, condizione in cui un legamento ha tensione inferiore al normale e caratterizza l'instabilità dell'articolazione, predispone a frequenti lussazioni anche per sollecitazioni inferiori alla norma. Da tutte queste cause può derivare la lesione da stiramento o, addirittura, proprio la rottura della capsula e delle strutture legamentose e tendinee di sostegno all'articolazione stessa. Ci può essere anche la rottura di cartilagine articolare, vasi e nervi.

Talvolta si associa alla rottura del labbro glenoideo, struttura simile al menisco che funge da ammortizzatore e stabilizzatore durante i movimenti. Tale condizione è denominata lesione di Bankart ed è sovente causa di lussazioni recidivanti. Normalmente quando il labbro glenoideo viene distaccato dalla struttura ossea sottostante, esso tende a tornare in posizione ed a cicatrizzare sull’osso spontaneamente. Quando la lussazione accade in persone oltre i 30 anni, il trauma generalmente colpisce il legamento invece che il labbro. Anche questi soggetti vanno incontro ad una spontanea cicatrizzazione senza grossi problemi, con semplici misure terapeutiche di tipo conservativo. 

Può succedere che durante una lussazione, le enormi forze che spostano la testa omerale di fuori della sua nicchia sulla glena, possano far sì che la testa entri in contatto violento con il margine osseo anteriore della glena, causando di frequente una frattura della testa omerale (detta lesione di Hill Sachs). Anche il margine anteriore della glenoide può essere fratturato in questo tipo di trauma. Generalmente si tratta di una piccola frattura, ma può essere anche di grandi dimensioni, soprattutto se l’osso è soffice.

I sintomi

I sintomi sono un fortissimo e improvviso dolore al braccio e l'impossibilità al movimento. Il braccio assume un atteggiamento a “penzoloni”, come un braccio a peso morto, e alla palpazione è percepibile un buco al posto della testa dell'omero. Possono associarsi la sensazione di formicolio e di perdita di sensibilità all'arto superiore.

La diagnosi

La diagnosi è fatta clinicamente dall'ortopedico, spesso in pronto soccorso, dove viene confermata da una radiografia che evidenzia la posizione dell'omero ed eventuali fratture. La risonanza magnetica può mettere in luce il grado di lesione delle strutture legamentose, tendinee, vascolari e nervose.

Il trattamento

Quando la spalla è lussata per la prima volta è opportuno provvedere a riposizionare la testa omerale nella sua sede il più rapidamente possibile, onde evitare il danneggiamento di nervi e di strutture ossee. Una volta ridotta la lussazione, occorre bloccare il braccio al torace e metterlo a riposo assoluto con opportuno  tutore immobilizzante per almeno 20 giorni.

Nella fase successiva si procede alla riabilitazione passiva ed attiva per recuperare le limitazioni funzionali della spalla e per imparare ad evitare comportamenti e movimenti errati che potrebbero causare una nuova lussazione. Durante questa fase di ripresa post-traumatica e in generale anche in fase preventiva nei soggetti con lassità dei legamenti, è di grande aiuto indossare un tutore  che avvolga completamente l’articolazione della spalla, limitandone i movimenti indesiderati e assistendone l’escursione durante le attività lavorative e sportive a rischio.

Quando la lussazione di spalla è recidiva, ad ogni ulteriore lussazione aumenta la probabilità che vengano irrimediabilmente danneggiate le superfici articolari o le strutture ossee o quelle legamentose. Ciò può portare, come generalmente accade, allo sviluppo di processi artritici a carico dell’articolazione. Il corretto trattamento di spalle affette da condizioni d’instabilità cronica è rappresentato da un intervento chirurgico con il quale si provvede a far cicatrizzare nuovamente il legamento distaccato in quella che è la sua fisiologica sede sull’osso. Questo tipo d’intervento è generalmente indispensabile nei giovani al di sotto dei 25 anni. In persone oltre tale età è forse più opportuno tentare prima di stabilizzare la spalla con un periodo di riposo seguito da fisioterapia. Una seconda lussazione rappresenta una chiara indicazione per un intervento chirurgico di riparazione. 

La riparazione chirurgica del legamento distaccato può essere effettuata nella maggior parte dei casi per via artroscopica, utilizzando un sottile telescopio con una telecamera che consente di vedere le strutture dell’articolazione dall’interno, dopo essere stato inserito all’interno dei tessuti della spalla. I vantaggi d  questo genere d’intervento con questa tecnica sono l’assenza di cicatrici, il  modestissimo dolore, i ridottissimi tempi di ricovero, il ritorno ad una maggiore ampiezza del movimento dell’arto, e infine i minimi rischi d’infezione. Potendo osservare per via artroscopica il legamento distaccato, il chirurgo può generalmente provvedere a fissare nuovamente il legamento all’osso utilizzando dei fili di sutura (eventualmente delle microscopiche ancorette metalliche inserite nell’osso). Nei casi in cui i legamenti si siano staccati dalle loro sedi in maniera ampia e grave o siano molto allungati, allora si può rendere necessario un intervento di chirurgia aperta. Attraverso un’incisione di 5-7 centimetri effettuata sulla cute, il chirurgo può accedere all’articolazione situata in profondità, dopo aver spostato le strutture muscolari. Generalmente poi il legamento viene ri fissato utilizzando gli stessi fili di sutura e le stesse ancorette utilizzate nell’intervento per via artroscopica. 

Qualora i tessuti trattati per via artroscopica vengano nuovamente danneggiati e la spalla torni ad essere lassa ed instabile, si rende necessario effettuare un intervento per via aperta per accorciare muscoli, tendini e legamenti. In questo caso la rotazione esterna e l’elevazione del braccio potranno risultare però ridotte.

 Dopo l’intervento è necessaria l’immobilizzazione della spalla per tre settimane mediante apposita ortesi di immobilizzazione braccio-spalla. Dopo tre settimane viene rimosso il tutore ortopedico e vengono iniziati esercizi di mobilizzazione passiva e di “pendolo”, mettendo il braccio a penzoloni e lasciandolo oscillare da un tavolo o dalla sponda di un lettino; durante la giornata potrà comunque essere utilizzato il tutore per far riposare l’articolazione. Dopo 4-5 settimane possono essere iniziati esercizi in piscina e alla 6° settimana può cominciare anche la vera e propria mobilizzazione attiva con esercizi di leggera tonificazione muscolare. Passati sei mesi possono essere effettuate tutte le attività desiderate.